Guia Rápido para Atendimento no SOAP - Registro clínico na Aba S (Subjetivo), O (Objetivo) e A (Avaliação)
Neste vídeo, você aprenderá como realizar o atendimento de um paciente dentro do sistema SOAP. Siga os passos abaixo para facilitar o processo.
Subjetivo (Anamnese)
Passo 1: Iniciar o Atendimento
Navegue até a Sala de Espera e escolha o Card do paciente que você irá atender.
Para consultas presenciais, clique em "Marcar Presença".
O botão "Atender" aparecerá no Card.
Se for uma Teleconsulta, a presença será marcada automaticamente quando o paciente estiver online. O botão "Atender" aparecerá no Card.
Passo 2: Informações registros anteriores (folha de rosto)
Ao clicar em "Atender" você será direcionado para a Folha de rosto, onde todas as informações que já foram registradas por você ou pela equipe estarão disponíveis para serem visualizados.
Ao clicar sobre os itens, as informações estarão disponíveis. Por exemplo, em "Percurso Assistencial"
Passo 3: Iniciar a consulta e o registro clínico
Para iniciar a consulta, vá até a parte superior direita e clique no botão "Iniciar Consulta"
Passo 4: Preencher o Subjetivo
Na aba "Subjetivo", comece pela Anamnese, onde você pode registrar as informações que o paciente relata. Utilize o editor de texto para formatar as informações, ajustando fonte, cor, negrito, listas e tabelas.
Se houver modelos pré-configurados já cadastrados, vá até a caixa Modelos selecione o modelo desejado para agilizar o preenchimento da anamnese.
Clique em "Adicionar Anexo" para incluir imagens ou PDFs relacionados à consulta.
Passo 5: Registrar Motivos da Consulta
Selecione os motivos da consulta de acordo com tabela SIAP
Adicione-os os motivos mais prevalentes aos favoritos para uso rápido em consultas futuras. Para favoritar, basta marcar a estrela amarela.
Em uma próxima consulta, abra a aba Favoritos e clique no +.
Passo 6: Utilizar a Gravação de Consultas (Inteligência Artificial)
Se o Módulo de Inteligência Artificial estiver habilitado no seu usuário, clique em "Gravar Consulta" para registrar a conversa com o paciente. Você terá até 90 minutos de gravação, que será transcrita automaticamente e convertida em uma Anamnese estruturada.
Depois de terminada a conversa com o paciente clique em "Finalizar Gravação"
Você poderá transcrever toda a consulta com seu paciente clicando no botão verde "Copiar transcrição" e depois clicar em "Gerar Anamnese" para que a IA faça uma Anamnese completa a partir da transcrição da consulta.
Passo 7: Registrar Antecedentes
Na aba "Antecedentes", registre alergias, antecedentes pessoais e familiares.
Adicione o tipo de alérgeno e os detalhes relevantes, como o primeiro ano de sintomas.
Passo 8: Registro na aba Lembretes
As informações inseridas neste campo não serão incluídas no prontuário do paciente, permanecendo exclusivamente no seu registro pessoal.
Este campo é útil para anotações que ajudem a lembrar detalhes importantes sobre o paciente ou para registrar informações sensíveis que o paciente prefere não compartilhar no prontuário
Passo 9: Registro em prontuários Anteriores
Nesse campo, aparece as informações do prontuário do paciente antes de utilizar à Communicare. Registros feito à mão ou migrados de outro sistema.
Objetivo (Exame Físico)
Passo 1: Preencher o Exame Físico
Na aba "Objetivo", registre os dados do exame físico e outras informações clínicas.
Use modelos pré-configurados ou adicione anexos para facilitar o preenchimento.
Passo 2: Exames específicos da Oftalmologia
Os oftalmologistas podem preencher os resultados de exames nesse campo específico. Ao clicar no botão laranja "Carregar dados da última RE" o sistema preenche automaticamente.
Dica: Você pode criar um Modelo em "Orientações" com os dados dinâmicos desses exames. Por exemplo: uma receita de óculos.
Passo 3: Resultados de exames
Utilize a aba "Resultados" para inserir os resultados de exames anteriores, e anexar os documentos necessários.
Para anexar exames, clique no lápis do exame
Anexo o exame que o paciente lhe enviou
Ao clicar no link o exame é aberto em uma outra aba
Dica: Usuários de técnico de enfermagem podem inserir esses exames previamente no prontuário.
Passo 4: Lançar procedimentos realizados em consulta
Você pode lançar procedimentos realizados em consulta. Basta ir na Aba Procedimentos e escolher qual procedimento cadastrado você realizou.
Avaliação (diagnóstico)
Passo 1 - Hipótese diagnóstica
No campo de Hipótese diagnóstica é utilizado para registrar todas as possíveis causas ou condições que podem levar a um diagnóstico.
Esse espaço permite que os todos profissionais de saúde insiram e compartilhem informações sobre as hipóteses que os ajudaram a considerar um diagnóstico específico, facilitando a comunicação entre equipes multidisciplinares.
Passo 2 - Diagnóstico
Na aba Problema, você poderá escolher se deseja fazer o diagnóstico pelo CIAP-2 ou pelo CID-10.
basta escrever o nome do diagnóstico no campo Buscar problema
Para favoritar os diagnósticos mais prevalentes e para uma buscar mais rápida, basta deixar a estrela amarela.
Na aba Favoritos, basta clicar no + e você adicionará o diagnóstico ao paciente.
Caso seu Plano seja o Cuidar, você pode segmentar sua carteira de pacientes elencando os riscos para os pacientes.
Os riscos são definidos pelo médico com base na prevalência e gravidade das doenças. Os riscos podem ser classificados em quatro categorias: severo, alto, médio e baixo.
Dica: O sistema faz relatórios clínicos e de riscos dos pacientes.
Para dúvidas adicionais, consulte nossa central de ajuda ou entre em contato com o suporte.